Mal di pancia

Dottore ho mal di pancia! Non è compito facile per il medico dare delle indicazioni precise sulle cause di questo sintomo, che è molto soggettivo (come il mal di stomaco) e spesso difficile da descrivere (e da definire). Quanto è intenso? come si presenta? (come una fitta? una morsa? un peso? una sbarra?). E ancora, dove è localizzato di preciso? Il dolore potrebbe essere maggiormente capito con le giuste domande, che riguardano la sede del dolore, il suo inizio, la sua irradiazione, la sua continuità, il suo progredire nel tempo, i fattori che lo attenuano o lo aggravano. In particolare, la localizzazione del dolore, e la sua eventuale irradiazione, sono un riferimento importante e chi ne soffre dovrebbe cercare di definirla anche a se stesso per poi riferirla con una certa precisione al proprio medico. Ma come fare a spiegare le sensazioni che nascono dal nostro corpo? La difficoltà resta: spesso è difficile stabilire se si tratta di dolori alti, quindi localizzati sopra l'ombelico, o bassi (sotto l'ombelico). A confondere ancora di più la sintomatologia è che il dolore si associa spesso ad altri sintomi e chi ne soffre trova a volte difficoltà a riferire qual è il disturbo iniziale o preminente. Per questo il compito principale di medico e paziente è individuare, con la massima collaborazione, le possibili cause del mal di pancia per poter attuare così il trattamento più indicato per ciascuno.

Un sintomo variabile

Dove si sente maggiormente il dolore? a cosa rassomiglia? quanto è intenso? quanto spesso si avverte? c'è qualcosa (per esempio un cibo o uno stress particolare) che lo provoca o lo fa andare via? Chi soffre di mal di pancia può fare attenzione anche da solo ad alcuni elementi molto utili, per esempio la sede del dolore, i possibili fattori scatenanti, la durata, l'eventuale irradiazione. Il dolore può essere occasionale o ricorrente ed essere o no in rapporto con alcune stagioni. La durata può essere a volte fugace e a volte di ore.È importante stabilire anche se il dolore è molto localizzato (la zona dolorosa può essere così individuata da essere indicata e coperta da un dito), o se invece è più diffuso e/o si irradia sotto il bordo costale destro o alla schiena o trasversalmente all'intera fascia sotto l'ombelico. Il dolore può essere percepito in modo variabile come fitta, peso, sbarra, senso di vuoto, languore, crampo. Questi dettagli, se il dolore non è episodico e non risponde ai semplici rimedi fatti in casa messi in atto dallo stesso paziente, potranno aiutare il medico a capire dove meglio indirizzare la sua attenzione e pertanto è bene "registrarli" con accuratezza.

L'intensità e la durata del dolore e la sua frequenza, comunque, rimangono le caratteristiche più rilevanti. Solitamente il mal di pancia dovuto a cause banali o non serie non è molto intenso né di lunga durata anche se non mancano le eccezioni. Infatti, a complicare le cose c'è la constatazione che un non trascurabile numero di pazienti con una malattia organica (per esempio i diverticoli intestinali) può per molto tempo non accusare alcun dolore addominale.

Cause

Le cause del mal di pancia possono essere tante e le più disparate. Fortunatamente, come ha sottolineato di recente un team internazionale di esperti anche italiani, quando nella sintomatologia addominale persistente o ricorrente il dolore occupa un posto di particolare rilievo la diagnosi più ragionevole e più probabile è quella di colon irritabile (spesso erroneamente indicato col termine di colite spastica). Tra le altre possibili cause di mal di pancia ci sono un'alimentazione incongrua e la stitichezza.

Colon irritabile
Il colon irritabile è una sindrome (cioè un complesso di sintomi) registrabile nel 15-20 per cento della popolazione generale dei paesi occidentali, imparentata e spesso coesistente con la cattiva digestione e quindi, come questa, caratterizzata dall'assenza di una base organica.

Il mal di pancia di grado variabile si associa in questa sindrome con stitichezza o diarrea o alternanza delle due, anche se esistono intervalli più o meno lunghi di asintomaticità. Nelle forme più lievi il colon irritabile non altera molto la vita di chi ne soffre e più del 50 per cento dei pazienti non si rivolge al medico, ma in una minoranza di casi è tale da influire pesantemente sulla qualità di vita del paziente. Alla base del dolore nei pazienti con colon irritabile vi sono frequenti spasmi a vari livelli della muscolatura del colon, associati ad un disordine nei movimenti intestinali.

Queste alterazioni della motilità intestinale, espresse da diarrea o da stitichezza, sono più o meno strettamente associate ad altri fattori quali, in particolare, il carattere e l'emotività del soggetto (in quasi tutti), e un'intolleranza verso certi cibi, in particolare il latte e i derivati del latte. Negli ultimi anni sta emergendo il ruolo della bassa soglia al dolore, cioè della patologica sensibilità della mucosa intestinale nei confronti del contenuto solido o gassoso dell'intestino. In altre parole, le persone che soffrono di colon irritabile registrano in modo doloroso (e con modificazione nel loro modo di andare di corpo), un contenuto intestinale che l'80 per cento delle persone non avverte o comunque non percepisce come sensazione dolorosa.

Che effettivamente sussista questa sensibilità particolare, comune del resto anche ai soggetti che soffrono di alterazioni digestive, è dimostrato dal fatto che, in molti casi, insufflando in un palloncino posizionato nel retto di persone con colon irritabile, queste avvertono dolore per quantità di gas che in soggetti normali non vengono percepite.

Questa bassa soglia al dolore è facilitata dalla presenza nella mucosa intestinale di specifici recettori, speciali strutture cellulari sensibili a stimoli sia pressori che chimici. Stimolati (o inibiti) questi recettori originano (o non originano) impulsi indirizzati alla corteccia cerebrale, che registrerà il dolore, e alla muscolatura intestinale, che reagirà contraendosi (o non contraendosi).

Cattiva alimentazione
Si tratta della causa di gran lunga più frequente del mal di pancia occasionale e di breve durata; l'incongruenza può essere quantitativa (la grande abbuffata) e/o qualitativa (eccesso di cibi che determinano la produzione di molto gas come fibre, verdura, frutta, grassi, di bevande gassate specie se ghiacciate, di caffè e alcolici). Le bevande gassate ghiacciate sviluppano nel tratto digestivo un volume di gas pari a tre volte circa il loro volume liquido iniziale, quindi una lattina di 330 ml comporterà lo sviluppo di quasi 1000 ml di gas.

Stitichezza
Tra i disturbi che creano qualche problema o che fanno vivere decisamente male, e in qualche caso malissimo, la stitichezza (stipsi) occupa un posto di assoluto rilievo in una percentuale di persone "normali" tutt'altro che trascurabile, specie se al di sopra dei 60 anni e se di sesso femminile. Inchieste condotte negli Stati Uniti indicano che anche la scarsa attività fisica, il basso reddito e il basso grado di istruzione sono fattori che favoriscono la stipsi. Nonostante la frequenza del disturbo (dopo i 65 anni un uomo su quattro ed una donna su tre soffrono di stitichezza) e nonostante il disagio dichiarato dai pazienti che ne soffrono, le idee sul cosa fare sono più numerose che ben definite. 
Questo è dovuto ad almeno due ragioni: la prima è che la stitichezza tende ad essere drammatizzata da chi ne soffre e in genere scarsamente considerata o quanto meno sdrammatizzata dal medico; la seconda è che la gente chiama "stitichezza" delle alterazioni nell'andar di corpo in sé molto variabili, che spesso non corrispondono alla definizione di stitichezza cui invece si attiene il medico.
Da qualsiasi angolatura lo si consideri, il problema merita comunque la nostra considerazione perché da un lato la stitichezza in una percentuale non trascurabile dei casi può essere corretta, del tutto o in parte, con semplici direttive e, dall'altro, perché in una minoranza dei casi il disturbo può essere una spia più o meno precoce di una patologia importante che è sempre meglio riconoscere tempestivamente per poter intervenire il più efficacemente possibile.

Altro
Altre cause del mal di pancia possono essere:

• infezioni microbiche o virali intestinali: la diarrea associata è d'obbligo, ma si ha quasi sempre una risoluzione spontanea in qualche giorno. Le infezioni parassitarie vanno considerate soprattutto in soggetti che hanno soggiornato in paesi tropicali
• farmaci: il mal di pancia può essere causato da abuso di lassativi
• diverticoli intestinali: se paragoniamo il "tubo" intestinale ad una strada piena di curve i diverticoli possono essere paragonati a piazzole di parcheggio di dimensione variabile (da pochi millimetri ad un chicco d'uva o più) e più o meno numerose (da diverticoli unici a decine-centinaia). In queste "tasche" diverticolari, che prevalgono nel colon discendente e nel sigma, si depositano sia materiale fecale che gas che possono parzialmente persistere anche dopo la defecazione. Ciò provoca la sensazione di non aver evacuato a sufficienza, il fastidio di essere ancora pieni di feci e gas. Se i diverticoli si infiammano, il mal di pancia, anche intenso, è la regola. Le complicazioni dei diverticoli, rare ma possibili, sono la perforazione (il materiale contenuto nei diverticoli può allora riversarsi nella cavità peritoneale) e l'emorragia.
• cisti ovariche: tra le cause di mal di pancia figurano anche le cisti ovariche

Rimedi fatti in casa

Il "fai da te" può rappresentare un approccio ragionevole e proficuo solo in due eventualità. La prima: se il mal di pancia è chiaramente riconducibile a disordini alimentari e comportamentali; la seconda: se il disturbo risulta correlato con l'assunzione di farmaci prescritti per patologia anche non gastrointestinale, ma gravati da effetti collaterali indesiderati proprio sull'intestino. Ma vediamoli nel dettaglio.

Nel primo caso converrà:

• evitare grossolane incongruenze alimentari quantitative: non ci si dovrebbe alzare da tavola con la pancia troppo piena
• evitare incongruenze alimentari qualitative: limitare quindi i cibi che sviluppano gas, ossia alcuni frutti (per esempio mele, banane e uva), alcuni ortaggi (per esempio fagioli, ceci e broccoli), alimenti ricchi di fibre (crusca e pane integrale), grassi (soprattutto grassi fritti), dolci ricchi di crema e panna, bevande gassate
• evitare in particolare le bevande ghiacciate, specie se gassate
• evitare comunque i cibi che già in precedenza hanno causato mal di pancia.

Nella seconda eventualità è bene:

• leggere attentamente il foglietto illustrativo dei medicamenti che si stanno assumendo e verificare se tra gli effetti indesiderati non sia esplicitamente riportata anche la voce "dolori addominali"
• se si fa uso di lassativi, verificare se il mal di pancia si presenta o peggiora solo in concomitanza della loro assunzione
• se si sta assumendo qualche tisana o qualche altro intruglio di composizione non precisata, verificare se sospendendone per qualche giorno l'assunzione il mal di pancia scompare. 

Quando rivolgersi al medico
È bene chiamare il proprio medico se:

• il mal di pancia è intenso, persistente o si aggrava
• il mal di pancia si accompagna ad alterazioni importanti nell'andar di corpo (per esempio stitichezza marcata, specie se improvvisa, o diarrea profusa)
• nelle feci si riscontra del muco o del sangue
• ci sono dei "campanelli d'allarme" concomitanti, per esempio febbre, malessere generale, deperimento, aumento dell'addome
• si sa di essere portatori di diverticoli intestinali, anche se del tutto asintomatici fino a quel momento.

Esami consigliati

Qualora il medico (o lo specialista) lo ritenesse necessario potrà prescrivere, per approfondire la diagnosi, uno o più esami relativi sia al "tubo" digerente che agli altri organi interni dell'addome. Di seguito si riportano nel dettaglio gli esami che potrebbero essere consigliati, ossia la gastroscopia, la radiografia del tubo digerente, l'ecografia dell'addome, la colonscopia, il clisma opaco e la radiografia dell'intestino tenue.

Gastroscopia
La gastroscopia è un esame visivo dell'esofago, dello stomaco e del duodeno, effettuato mediante l'introduzione attraverso la bocca di un tubo sottile e flessibile che ha in cima una piccola telecamera ed una luce. L'esame viene eseguito a digiuno perché il materiale alimentare ostacolerebbe la visione. Il tubo dalla bocca viene poi fatto passare nell'esofago, nello stomaco e nel duodeno grazie a movimenti di deglutizione che il paziente è invitato a fare. Il paziente deve anche collaborare bloccando il più possibile il vomito sollecitato dal tubo stesso quando tocca la faringe.
L'apparecchio endoscopico non entra nelle vie respiratorie e quindi non c'è alcun pericolo di soffocare. Una spruzzata in gola di un anestetico potrà essere utile. La piccola camera all'estremità del tubo consentirà di riprendere direttamente la mucosa gastrica proiettando l'immagine ingrandita su di un monitor. Sono così ben visualizzabili zone infiammate, ulcere, polipi, tumori, restringimenti, diverticoli, varici venose, lesioni emorragiche.
L'endoscopio consente inoltre di insufflare aria se c'è bisogno di distendere la parete e, se necessario, di effettuare biopsie o piccoli interventi per bloccare un sanguinamento, per trattare una varice, per levare un polipo, per dilatare un tratto stenotico. L'esame richiede circa 30 minuti e, nei pazienti più sereni, informati e collaboranti, è ben sopportabile. L'aria insufflata se ne va con una serie di rutti e la lieve irritazione in gola talora presente si risolve spontaneamente in 1-2 giorni.

Radiografia del tubo digerente
Si tratta di una radiografia per eseguire la quale è richiesto al paziente di bere una modica quantità di bario (meno di un bicchiere), sostanza che, risultando opaca ai raggi X, può consentire la visualizzazione delle "alte" vie digestive (esofago, stomaco e duodeno). Controllando in tempo reale il passaggio del bario (radioscopia) il radiologo può individuare non solo eventuali lesioni o irregolarità (restringimenti, diverticoli, ulcere), ma anche anomalie nei movimenti dei segmenti esaminati (svuotamento gastrico) o reflussi patologici (per esempio reflusso gastro-esofageo).
Per il riconoscimento più agevole di lesioni anche piccole della mucosa gastrica possono essere precedentemente somministrati dei sali particolari che nello stomaco sviluppano molto gas, la cui la funzione è quella di distenderne la parete.

Per la presenza sia di bario che di gas si parla in questo caso di esame a doppio contrasto. Comunque, solo la gastroscopia consente di prelevare dei frammenti che possono essere sottoposti all'esame microscopico e possono anche servire per valutare la presenza dell'Helicobacter pylori. Quello del tubo digerente è un esame poco fastidioso, richiede circa un'ora, e viene accettato più facilmente della gastroscopia dal paziente.

Ecografia dell'addome
Si tratta di un esame che si avvale degli ultrasuoni per esplorare soprattutto organi interni del nostro corpo (fegato, pancreas, colecisti, reni). Una sonda (trasduttore) viene fatta scorrere sull'addome emettendo suoni (non percepibili dal paziente) che verranno rimandati come un'eco e consentiranno così di apprezzare dimensioni, struttura, alterazioni (per esempio cisti) eventualmente presenti nei visceri. L'esame, che dura circa 30 minuti ed è tollerato benissimo, grazie a dispositivi particolari può anche informare sulla circolazione sanguigna dei vasi addominali.

Colonscopia
Un tubo flessibile del tutto simile al gastroscopio viene inserito per via ano-rettale e fatto poi procedere fino all'intestino cieco. Tutti i segmenti del grosso intestino possono così essere visualizzati e le immagini trasmesse ingrandite su di un monitor. Per una buona riuscita della colonscopia il paziente nei due giorni che precedono l'esame seguirà una dieta priva di frutta e verdura e assumerà dei lassativi in modo da rimuovere in modo ottimale ogni residuo fecale che ostacolerebbe l'indagine.
L'esame, che risulta lievemente più lungo (fino a 60 minuti) e in genere più fastidioso di una gastroscopia, viene sensibilmente facilitato da una sedazione appropriata e dall'uso di antispastici. Oltre che evidenziare lesioni come ulcere e polipi, è possibile nel corso dell'esame eseguire anche biopsie, trattare lesioni sanguinanti, rimuovere uno o più polipi.

I fastidi legati all'aria che viene insufflata, e che è causa di gonfiore e moderato mal di pancia, se ne andranno in poche ore e, comunque entro 24 ore. La variabilità individuale, tuttavia, è anche in questo caso molto marcata: vi sono soggetti che accettano di buon grado di sottoporsi all'esame e che all'occorrenza sono disposti a ripeterlo senza particolari resistenze, ed altri, invece, che richiedono già a priori una sedazione energica con ansiolitici e che, altrettanto energicamente, rifiutano di ripetere l'esame anche quando rifarlo sarebbe veramente necessario.

Di recente impiego è la cosiddetta "colonscopia virtuale" attuata mediante tomografia assiale computerizzata (TAC) o risonanza magnetica (RM). L'esame è più breve e forse raggiungerà l'efficacia diagnostica della colonscopia tradizionale, ma richiede egualmente una toilette intestinale e, in caso di lesioni meritevoli di essere esaminate con biopsia, dovrà essere comunque seguito dalla colonscopia tradizionale.

Clisma opaco
Si tratta della radiografia del tratto digestivo più basso, e cioè del colon. Come per la radiografia delle prime vie digestive viene usato il bario, ma la somministrazione di questa sostanza avviene per clistere. Anche per il colon si usa il doppio contrasto, cioè l'insufflazione di aria che consente di ridurre la quantità di bario e di evidenziare anche lesioni della parete intestinale di pochi millimetri. L'esame dura circa mezz'ora ed è tollerato meglio della colonscopia. Purtroppo, per effettuare una biopsia di lesioni eventualmente individuate, o per qualsiasi altra manovra terapeutica, è necessario ricorrere ad una successiva colonscopia.

Radiografia dell'intestino tenue
Si attua preferibilmente con il clisma del tenue. Al paziente viene inserito per via nasale od orale un sondino sottile che viene fatto procedere oltre lo stomaco e tramite il quale si introduce mezzo di contrasto, cioè il bario. Il tenue viene così visualizzato in modo rapido e diretto. Questa tecnica consente risultati più soddisfacenti del cosiddetto tenue frazionato, che si ottiene somministrando il bario per bocca, come nel normale tubo digerente, e scattando le radiografie ogni ora o ogni due ore per seguire il percorso del bario e quindi per visualizzare "a rate" il piccolo intestino.

Trattamento

Con la ricetta del medico o direttamente dal farmacista, sono tanti i medicinali che possono dare sollievo ai problemi del tubo digerente. Molti i prodotti di automedicazione, per una cura fai da te, che non devono diventare un'abitudine, nemmeno se si tratta di semplice bicarbonato. In ogni caso il trattamento idoneo verrà consigliato dal medico e varierà a seconda della causa che ha provocato il mal di pancia. In caso di semplice stitichezza, il primo passo da seguire è il cambiamento dello stile di vita e delle abitudini alimentari. Tuttavia, può capitare che, a dispetto di una dieta sana con tanta acqua e fibre, alcune persone possano andare comunque incontro ad episodi di stipsi in corrispondenza di periodi particolarmente stressanti dal punto di vista psicofisico o di "sedentarietà forzata", di una transitoria modificazione del regime alimentare o durante viaggi in luoghi caratterizzati da condizioni ambientali differenti da quelle abituali.
In questi casi, se il disturbo non si dovesse risolvere spontaneamente nell'arco di quattro o cinque giorni, può essere indicato il ricorso ai lassativi.

Con il termine "pesantezza" si indica una certa lentezza nello svuotamento dello stomaco e, quindi, del processo di digestione, che può essere accompagnata anche da nausea. Questa condizione, peraltro, è inevitabile dopo pasti particolarmente ricchi e può accompagnarsi alla sonnolenza e a un certo rallentamento dei riflessi. In questo caso si usano sostanze che favoriscono lo svuotamento dello stomaco.

Il meteorismo, ossia quella condizione in cui nel canale digerente (stomaco, intestino) si accumulano sacche d'aria, oltre che fastidioso, può essere anche doloroso, soprattutto quando l'aria si accumula nell'intestino. Può essere dovuto anche all'assunzione di grandi quantità di alimenti che tendono a fermentare (per esempio, certe fibre non idrosolubili). In questi casi la soluzione è il ricorso a sostanze inerti che impediscono la formazione di schiume nell'intestino. 

La cura della sindrome del colon irritabile, infine, è soprattutto di tipo dietetico, comunque un eventuale trattamento terapeutico, se consigliato dal medico, dipenderà dalla causa.